编者按：新医改争议最多的地方，发生在基本药物制度上。无他，只因为基本药物制度，改变的是药物生产、流通、定价等的整个产业链条，调整的是一大批有组织的经济体的利益。争议主要发生在两大部门之间：卫生部跟人力资源和社会保障部。
有利益，就有博弈。人保部一改以往的沉默，针对新医改方案，首次提出了自己的意见。他们的论据是，在药品生产和流通领域来寻找解决思路可能是“葫芦僧判断葫芦案”。道理很简单，药价高，根源在于医疗医药体制存在制度性弊端，即在当前医药定价机制和支付方式下，医疗机构对高价药品存在“偏爱”。
他们提出的解决方案是，医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。
两部委就医改方案的基本药物制度，进行了激烈交锋。
基本药物制度是新医改方案的重要支柱之一，但如何建构，卫生部跟人力资源和社会保障部(以下简称“人保部”)并未取得一致意见。
记者获悉，10月21日，全国政协召开的一场“基本药物制度”研讨会上，两部委就基本药物建构思路，进行了公开表述。
人保部在这次会上，第一次提出了自己的鲜明观点：医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。再配之约束性强的医保支付手段，以达到促使医疗机构使用基本药物的目的。
而在当日研讨会上，卫生部有关负责人也重申了卫生部的思路，即基本药物行政部门定点生产、直接配送，统一定价，并“强制”医疗机构使用。
新目录之争
在这次会议上，人保部就基本医药制度构建问题，进行了系统阐述。首先，两部委的分歧出现在重新编制《基本药物目录》上。
按新医改精神，《国家基本药物目录》名单要缩减——现行的《国家基本药物目录》种类达2033种，按世界卫生组织推荐标准，要重新遴选基本药物目录，给出一个合理的品种和数量，大概选出400种左右。记者获悉，由卫生部和药监局主导，基本药物制度初步遴选出了756种(西药430，中药326)。
这个新的目录和医保部门现有的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《医保目录》)如何对接，卫生部未予明确。
2004版《医保目录》中的药品分为西药、中成药和中药饮片三部分。其中基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1027和1031个，中成药品种823个，民族药品种47个。
当日的与会人士向记者分析，人保部之所以对《基本药物目录》心存芥蒂，就在于他们醒悟过来：谁掌握了基本药物目录，谁就主导了基本药物采购、生产、供应等的整个链条。
在当日的政协讨论会上，人保部有关负责人提出，“现行《医保目录》分类科学合理，所列药品既能够满足临床治疗的基本用药需求，又能够兼顾各地用药习惯和个体用药需求”。
该负责人还向全国政协委员们详细解释医保目录的形成方式，并称，现行医保目录“多为价廉质优，能够保证供应和临床使用的药品。”
“《医保目录》和《基本药物目录》的遴选原则基本一致，遴选目录的专家组也多数重复，并且在医保目录遴选过程中，参考了基本药物目录，因此两个目录的重叠性很好。”一位人保部研究人员对本报记者称。
“除了遴选原则一致，现行《医保目录》在分类和范围上已经满足了WTO对基本药物政策要求，”上述人保部研究人员称，“《医保目录》中的甲类中西药品数量为450种，基本上就是WTO推荐的基本药物数量规模。”
人保部负责人在会上提出：“应统筹协调各种基本医疗保障制度提出的药品目录，作为中国推行基本药物制度的目录工具。”
在当日研讨会上，中国药学会“基本药物制度研究”课题组也持有相同的观点。该课题组报告显示，根据WTO原则，基本药物目录内的药物可能因时因地而异。这说明“一个大国内部，没有必要强求一个统一的基本药物目录，并且基本药物目录难以替代医保目录。”
上述人保部研究者更向记者称：“如果重修《基本药物目录》，也应该成为《医保目录》的子目录。即国家承诺保障所有国民使用得上‘基本药物’，而医疗保障则是实现以上承诺的制度保障”。
采购“上、中、下”三策
两部委第二个争议的焦点，在于基本药物制度体的生产供应模式上。
当日政协研讨会上，卫生部有关负责人阐述了基本药物的生产供应保障机制，即由政府组织对基本药物实行招标定点生产、集中采购、直接配送。社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构按比例使用。卫生部的上述主题发言也是写入新方案征求意见稿的内容。
业界对基本药物制度内容中的“政府”一词多半理解为卫生行政部门。因此，质疑的声音不断传出。
“这种模式根本不可行。”10月31日，由顾昕任组长的中国经济体制改革研究会医改课题组(以下简称体改会医改课题组)发布报告称，政府对生产、招标、配送任何一个过程的监管永远都不可能到位，因为这种思路是假定政府有足够的人力、动力及监管手段，来对几百种乃至更多药品的生产和流通环节进行监管。现实生活中，这些假定根本不成立。
当日研讨会上，人保部有关负责人发言时称，定点生产、集中采购的办法有一定的现实合理性，但要“防止产生垄断”，充分尊重市场经济的客观规律，建立统一规则下公平竞争的药品市场。
究竟基本药物供应体系该如何建构？医改新方案中除了“定点生产”，还提出了颇有市场色彩的“集中采购”，但“谁来负责集中采购，则是市场和计划的分野。如果规定只能由政府来采购就是计划经济，如果允许所有拥有资金并且有兴趣的机构(包括医保机构和医疗机构)都来采购，那么就能发挥市场机制的作用。”上述人保部研究者称。
对此，体改会医改课题组总结为，具体操作时可能会出现三条道路。即市场化集中采购模式(多元化采购主体包括医疗机构)、由医保机构实行基本药物的集中采购、由卫生行政管理部门“实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。而这三种路径，体改会分别定义为“上、中、下策”。
“我们没必要再效仿贫困国家，单设基本药物供应体系。”中国药学会课题组成员、人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖称。
按该课题组对国际社会基本药物制度的研究发现，一些贫困小国如非洲国家，在经济水平低下、医药产业几乎没有、医疗保障制度缺失情况下，国家抽出点财政预算或利用国际救援资金，直接采购基本药物，并免费向公众提供。
“但目录范围非常小。”董称，这种单设的供应体系主要解决“没能力生产”的问题，而中国医药产业规模庞大，绝大多数基本药物产能过剩，不存在没人生产的问题。并且，与那些贫困的小国相比，我们还具有医疗保障这一制度优势，覆盖全民的医疗保障制度初步形成，基本药物的“可及性”应该通过医疗保障制度得到保证。同时，医疗保障制度可以发挥“团购”的规模效应，进行招标采购。
“当然，医保部门组织招标采购的同时，不应该排斥医疗机构或其他专业机构进行的招标采购。”董表示。
“第三种道路是‘独木桥’。”体改会课题组其称为“准统购统销”模式，该模式不仅会有损药品生产和流通领域中的竞争，而且对医疗体制的改革也没有多大帮助。更加可怕的是这种做法会“大大增加其行政权力和寻租空间”。
基本药物“落地”的两条路径选择
“完全是缘木求鱼。”对于卫生行政部门的第三条道路，体改会医改课题组报告如是评价。课题组专家们认为，基本药物制度在中国没有发挥应有的作用，根本问题不在于其供销体系的市场化，而在于医疗服务体系的制度扭曲。
该观点认为，在“以药养医”和药品加价率15%的背景下，现行医疗卫生体制中缺乏一种激励机制，促使占据大部分药品消费市场终端的公立医疗机构，不愿意使用相对物美价廉的基本药物，而是大量使用相对较贵的基本药物。
因此，改革现行医药定价机制，用经济激励办法来促进医院合理用药，是基本药物制度“落地”的根源性改革方向。这是两部委基本药物制度“落地”的第三个争论的焦点。
目前合法的加价率定位15%。这样，医疗机构自然愿意采购并且推荐患者使用价格相对较贵的药品，无论药品是否属于“基本”的范围。对此，体改会报告建议，取消药品固定加价率的管制，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率，对医疗机构和零售药店一视同仁。
“这样一来，其利润多寡取决于其药品采购的高效率。”体改会医改课题组组长顾昕表示，如果是定价机制，医疗机构就不再具有诱导患者过度消费药品的动力，因此会变成正常的市场主体，自行选择性价比高的药品。
在改革定价机制基础上，发挥医保和医院的“谈判”作用，就能通过经济方式来解决医院合理用药问题。
“用医保支付手段，能解决医院使用基本药物的动力问题。”董朝晖分析，如果医保采取“总额预付制”、“按病种付费”等支付方式(代替现行“按项目付费”)，那么，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题能得到根治。
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